Luke Waites Center for Dyslexia and Learning Disorders

Gracias por su interés en el Luke Waites Center for Dyslexia and Learning Disorders. Para remitir una solicitud para que su niño sea evaluado, por favor siga los pasos a continuación.
Nota: Si su niño es aprobado para ser evaluado en Scottish Rite for Children, hay un costo de $900 que debe liquidarse antes de su evaluación. Scottish Rite ofrece un programa de asistencia financiera llamado Crayon Care y alentamos a todas las familias que la soliciten para ayudar a reducir su porción del costo.

Paso 1

Complete el siguiente formulario para solicitar acceso en línea a una solicitud segura.

Paso 2

Entre 2 a 3 días hábiles recibirá un enlace de activación que le permite acceso y remitir la solicitud de su niño.

Por favor esté listo para proporcionar copias de pruebas/ evaluaciones anteriores, cualquier documentación escolar que sea relevante, y una copia de su identificación (licencia de conducir, pasaporte, etc.).

Paso 3

Una vez que entregue la solicitud, el comité de solicitudes la revisará y le enviará una carta dentro de 3 semanas.

Formulario de petición para la solicitud – Primer paso

Gracias por su interés en el Luke Waites Center for Dyslexia and Learning Disorders.

Se le otorgará acceso a una herramienta en línea, fácil de usar, para entregar la información de su niño de forma segura. Antes de comenzar, por favor, esté consciente que:

• El acceso solamente se le puede otorgar a los padres o al tutor legal.
• Su niño tiene que ser:
• Residente de Texas
• Entre las edades de 5 a 14 años
• Competente en el idioma de inglés


Si usted es un padre o tutor legal y le gustaría recibir una solicitud para el centro de dislexia, por favor, proporcione la siguiente información.

Los padres biológicos/adoptivos del niño son/están:
*¿Con quién vive el niño la mayor parte del tiempo? (Puede elegir más de una opción).

Información de 1er padre/tutor/persona legalmente responsable
 
Género
¿Tiene una cuenta vigente en MyChart con Scottish Rite?
Información del 2ndo Padre/tutor/persona legalmente responsable
 
Género
¿Tiene una cuenta vigente en MyChart con Scottish Rite?
Información del niño
 
Género
Parentesco del 1er padre con el niño
Parentesco del 2ndo padre con el niño
El tutor legal del niño es

 
Información de otro niño adicional

Solamente agregue información aquí si le gustaría que evaluaran a otro niño adicional.


 
Género
Parentesco del 1er padre con el niño
Parentesco del 2ndo padre con el niño
El tutor legal del niño es

 
Certification

Certifico que soy el paciente o el representante legalmente autorizado del paciente. Al firmar este documento, certifico que he leído y entiendo este formulario para la petición de myChart y estoy de acuerdo con sus términos y condiciones. Por la presente pido acceso al/a los expedientes médicos electrónicos de mi/mis niño/niños.

Certificación


Si usted tiene alguna pregunta, por favor contacte al Centro para Dislexia al 214-559-7815.