Luke Waites Center for Dyslexia and Learning Disorders

Pasos de pre-aprobación

Gracias por su interés en el Centro Luke Waites para la Dislexia y los Problemas de Aprendizaje.
Nota: Si su niño es aprobado, hay una tarifa de evaluación de $900 que se debe pagar antes de la prueba. Scottish Rite ofrece un programa de asistencia financiera llamado Crayon Care y recomendamos a todas las familias que lo soliciten para ayudar a reducir su parte del pago de esta tarifa.

Paso 1: Complete el siguiente formulario

Solicite el acceso para recibir la información en línea de forma segura. Esta es nuestra forma de comunicación principal con usted.

Paso 2: Active el Proxy (enlace enviado a usted por mensaje de texto)

Dentro de 2 a 3 días laborable usted recibirá un enlace de activación. Usted deberá activar el acceso a MyChart para recibir la solicitud que solicitó. Acceda y envíe la solicitud de su niño.

Esté preparado para proporcionar copias de pruebas/evaluaciones anteriores, cualquier documentación escolar relevante y una copia de su identificación (licencia de conducir, pasaporte, etc.).

Paso 3: Complete y envíe la solicitud

Después que usted envíe la solicitud, el Comité de Solicitudes la revisará. Usted recibirá información de elegibilidad a través de MyChart dentro de 3 semanas.

Formulario de solicitud de MyChart – Paso uno

A usted se le dará acceso a una herramienta en línea fácil de usar para enviar de una manera segura la información de su niño (MyChart). Antes de comenzar, por favor, tenga en cuenta lo siguiente:

• Solamente se le puede otorgar el acceso a uno de los padres o a un tutor legal.
• Su niño debe:
• ser residente de Texas
• tener entre las edades de 5 and 14 años
• hablar con fluidez el inglés


Si a usted le gustaría recibir una solicitud para el Centro para la Dislexia, por favor, complete la siguiente información.

Los padres biológicos/adoptivos del niño son/están:
*¿Con quién vive el niño la mayor parte del tiempo? (Puede elegir más de una opción).

Información de 1er padre/tutor/persona legalmente responsable
 
Género
¿Tiene una cuenta vigente en MyChart con Scottish Rite?
Información del 2ndo Padre/tutor/persona legalmente responsable
 
Género
¿Tiene una cuenta vigente en MyChart con Scottish Rite?
Información del niño
 
Género
Parentesco del 1er padre con el niño
Parentesco del 2ndo padre con el niño
El tutor legal del niño es

 
Información de otro niño adicional

Solamente agregue información aquí si le gustaría que evaluaran a otro niño adicional.


 
Género
Parentesco del 1er padre con el niño
Parentesco del 2ndo padre con el niño
El tutor legal del niño es

 
Certification

Certifico que soy el paciente o el representante legalmente autorizado del paciente. Al firmar este documento, certifico que he leído y entiendo este formulario para la petición de myChart y estoy de acuerdo con sus términos y condiciones. Por la presente pido acceso al/a los expedientes médicos electrónicos de mi/mis niño/niños.

Certificación


Si usted tiene alguna pregunta, por favor contacte al Centro para Dislexia al 214-559-7815.